Kadına bağlı kısırlık nedenleri - 1
Çocuk sahibi olamayan kadınların %25' inde yumurtlama düzensizlikleri vardır.
Ovulasyon (yumurtlama) Faktörü
Bunun nasıl oluştuğunu anlayabilmek için, yumurtalık fonksiyonlarının bilinmesi gerekir.
Üreme çağında yumurtalıkların iki ana fonksiyonu vardır; bunlardan biri düzenli adet kanamalarının arasında yumurta üretimi, diğeri ise östrojen ve progesteron hormonlarının salınmasıdır. Bu hormonlar yumurtayı döllenmeye, Fallop tüplerini de embryo transferine hazırlar ve döllenen embryonun rahimde tutunabilmesi için gerekli ortamı sağlar. Beyindeki hipofiz bezinden yumurta gelişimini uyaran hormon (FSH) ve yumurtanın olgunlaşarak çatlamasını uyaran hormonların (LH) salınımı ile yumurta gelişimini ve yumurtalıklarda hormon üretimini kontrol eder. Adet kanaması sonrasında FSH ve LH hormonlarının etkisi ile folikül gelişimi başlar, östrojen salgılayan her folikül bir yumurta içerir. Menstruel siklusun (adet dönemi) ortasında yumurtlama gerçekleşir. Baskın olan folikül çatlar ve yumurta Fallop tüplerine atılır, çatlayan folikülün hücreleri progesteron hormonu salgılar. Boş folikül büzüşür ve oluşan sarı renkli yapıya korpus luteum adı verilir. Menstruel siklusun luteal faz denen ikinci döneminde korpus luteumdan östrojen ve çok miktarda progesteron salgılanır.
Eğer döllenme gerçekleşirse döllenen yumurta (embryo) Fallop tüplerinde üç dört gün geçirdikten sonra rahme gelerek endometrium denen rahmin iç tabakasına yerleşir. Östrojen ve progesteron rahmi embryonun tutunabilmesi için hazır hale getirir ve embryonun besinini sağlar. Eğer döllenmiş yumurta rahme tutunamazsa bu hormonlar yumurtlamadan iki hafta sonra iyice azalır, ve rahmin iç tabakası dökülür, bu da adet kanamasına neden olur. Menstrüel siklus tekrar başlar.
Çocuk sahibi olamayan kadınların %25' inde ovulasyon (yumurtlama) düzensizlikleri vardır. Bazal vücut ısısı ölçümü ile yumurtlamanın gerçekleşip, gerçekleşmediği anlaşılabilir. Kadın adet döneminin ilk gününden itibaren her sabah uyandığında derece ile ağızdan vücut ısısını ölçer ve tabloya işler. Yumurtlama gerçekleştikten hemen sonra vücut ısısı 0.5oC artar. Eğer yumurtlama gerçekleşmezse vücut ısısı değişmez. Kanda veya idrarda Luteinize Edici Hormon (LH) düzeyi belirlenerek de yumurtlamanın olup olmadığı belirlenir. Ayrıca ultrason ile yapılan takipler ile de yumurtalıklardaki folikül gelişimi ve yumurtlamanın olup olmadığı belirlenebilir.
Yumurtlamadaki problemler birçok nedene bağlı olabilir. Diet, kullanılan ilaçlar ve yaşam tarzı yumurtlamayı etkiler. En sık görülen neden beyin yumurtalık aksının düzenli çalışmamasıdır. Daha nadir olarak yumurtalıkların kendindeki bir problem yumurtlama bozukluklarına neden olur.
Beyin yumurtalık aksının çalışmasındaki problemler iki değişik şekilde görülebilir. Hipotalamik pitüiter fonksiyon bozukluğunda hastada adet düzensizliği ve yumurtlama bozuklukları görülürken Hipotalamik pitüiter yetmezlikte yumurtlama hiç gerçekleşmez ve hasta adet görmez.
Hipotalamik pitüiter fonksiyon bozukluğu yumurtlama bozukluklarının en sık görülen ve en kolay tedavi edilebilen nedenidir. Bu durum şişmanlığa, strese, kullanılan ilaçlara ve polikistik over sendromu olarak adlandırılan nedenlere bağlı olabilir.
Hipotalamik pitüiter yetmezlik nadir görülen bir durumdur. Yumurtalıklara beyinden hiç bir hormonal uyarı gitmediği için folikül gelişimi ve yumurtlama gerçekleşmez.
Yumurtalıklarda görülen yetmezlikte yumurtlama bozukluklarının nadir görülen bir diğer nedenidir. Bu bağışıklık sistemindeki bozukluklara, doğuştan olan problemlere veya enfeksiyonlara bağlı olabilir.
Yumurtlama gerçekleşmeyen hastalarda ilaç kullanılarak follikül gelişimi ve yumurtlama sağlanır. Uygulanan tedavi ile hastaların yaklaşık % 50' si altı ay içinde gebe kalır.
Polikistik over sendromu
Düzensiz yada adet kanaması olmadan geçen sikluslar, tüylenme, infertilite ve kilo artışı ile karakterize bir durumdur. İlk defa Stein ve Levental isimli doktorlar tarafından 1935'de tanımlanmıştır. Polikistik over hastalığı olan vakalarda bir çok küçük kistler içeren büyük yumurtalıklar dikkati çeker. Adet düzensizliği, tüylenme ve kilo alma değişik boyutlarda veya hiç olmayabilir, fakat yumurtalıklardaki kistler tipikdir ve ultrasonografik olarak saptanır. Polikistik over hastalığında beyindeki hormonlar yeterli miktarda salgılanmaz, yumurta gelişimi ve yumurtlama gerçekleşmez. LH/FSH oranı artarak bozulur. Folikül (yumurta) gelişimi adet siklusunun ilk döneminde durur. Bu yüzden östrojen ve androjen hormonları sürekli yüksek düzeylerde olur. Yumurtalıklar büyür ve kistler oluşur, buda daha fazla östrojen ve androjen (erkeklik hormonu) hormonu salınmasına yol açar. Artan hormon düzeyleri ve yumutlamanın olmaması infertiliteye neden olur. Artmış hormonlarla sürekli uyarılan endometrium (rahmin iç tabakası) kalınlaşırak fazla ve düzensiz kanamaya yol açar. Yüksek dozdaki östrojenin endometriumu sürekli uyarması sonucu yıllar içinde rahim kanseri gelişebilir. Artmış androjen (erkeklik hormonu) düzeyleride aşırı kıllanmaya neden olur. Polikistik over hastalığı olan hastaların rahim ve yumurtalık kanalları normaldir. Bu hastaların yumurtalıklarında ultrason ile rahatlıkla görülebilen 8 mm'den küçük çok sayıda minik kistler mevcuttur. Bu kistler genellikle büyümeyip küçük kalırlar, yumurtalık kanseri riskini arttırmadıklarından cerrahi bir işleme gerek yoktur.
Polikistik over hastalığının bulguları
- Adet düzensizliği.
- İnfertilite.
- Tekrarlayan düşük.
- Tüylenme.
- Kilo artışı.
- Anormal insülin cevabı veya şeker hastalığı.
- Kalp hastalığı.
- Göğüslerden süt gelmesi.
Polikistik over hastalığının nedenleri
Yumurtalıkların fonksiyonunu bozarak polikistik over hastalığına neden olan birçok faktör vardır.
Bilinen bazı nedenler;
- Şişmanlık;
Polikistik over hastalığının en sık görülen nedeni şişmanlıktır. Yağlı dokular östrojen salgılar, buda beyindeki hipofiz bezinden yeterli FSH salgılanmasını engelleyerek yumurtlamayı engeller.
- Diabet (Şeker Hastalığı);
İnsülin düzeylerinin yüksek olduğu diabetli hastalarda yumurtalıkların normal fonksiyonu bozulur ve polikistik over hastalığına benzer tablo gelişir.
Polikistik Over Hastalığının Tanısı
Polikistik over hastalığının tanısı hastanın yakınmaları ve muayenesi ile kolaylıkla konabilir. Tanının doğrulanabilmesi için kan hormon düzeylerinin belirlenmesi gerekir. Ultrason incelemesi ile yumurtalıklardaki kistler belirlenir. Eğer hastalık uzun süreden beri devam ediyorsa rahimden parça alınarak değerlendirilir.
Polikistik Over Hastalığının Tedavisi
Tanısı konduktan sonra polikistik over hastalığının tedavisi kolaydır. Hasta ileride gebelik istemese bile mutlaka tedavi görmelidir, çünkü uzun süre yüksek düzeydeki hormonlara maruz kalınması rahim kanserine yol açabilir.
- Kilo Verme
Birçok polikistik over hastası kilo vererek normale dönebilir. Uzun süreden beri şişman olan kişilerin kilo vermesi zaman ve çaba gerektirir. Bu hastaların doktor kontrolü altında verilen diet programlarını uygulamaları ve ekzersiz yapmaları gerekmektedir.
- Ovulasyon İndüksiyonu (Yumurtlamanın Uyarılması)
Hastalığın tedavi edilmesindeki ana amaç kadının çocuk sahibi olabilmesi için yumurtlamanın uyarılmasıdır Klomifen. Bu amaçla doktor kontrolünde bazı hormon ilaçları kullanılır. adı verilen ilaç ile yapılan tedavi ekonomik, kolay ve yan etkileri azdır. Beyindeki hipofiz bezini uyararak yumurta uyarıcı hormonun salgılanmasını sağlar. Bazen yüksek dozda ve uzun süreli kullanımı gerekebilir. Klomifene cevap vermeyen vakalarda enjeksiyon ile uygulanan hormon ilaçları kullanılır. Bu ilaçlar yumurtalıkların daha fazla uyarılmasına ve çoğul gebeliklere yol açabilir.
- Cerrahi Tedavi
İlaçlar ile tedavi sağlanamazsa laparoskopi ile lazer veya elekrokoter uygulanarak yumurtlama uyarılabilir.
Bu tedavilerin sonuç vermediği vakalar günümüzde tüp bebek tedavisi ile çocuk sahibi olabilir. Tedavide erken tanı önemlidir, annesinde polikistik over hastalığı olan kadınlar dikkatli olmalıdır. Eğer adetlerin başlamasından beri adet düzensizlikleri varsa polikistik over hastalığı yönünden araştırma yapılması gerekir.
Tübal Faktör
Çocuğu olmayan kadınların %25'in de Fallop tüpleri zarar görmüştür.
Yumurtalık kanalları olarak da bilinen Fallop tüpleri rahmin her iki yanından başlar ve rahim ile yumurtalıklar arasındaki bağlantıyı sağlar. Tüplerin ucundaki fimbria denen parmaksı çıkıntılar yumurtalıklardan salınan yumurtanın tutularak tüplere alınmasını sağlar. Tüplerin iç yapısı spermin yumurtayı döllemesine ve döllenen yumurtanın rahme tutunana dek dört beş gün boyunca yaşatılmasına elverişlidir. Fimbrialar zarar gördüğünde salınan yumurtalar tutulamaz. Tüplerin iç yapısı zarar görmüşse döllenme gerçekleşmez, yapışıklık olduğunda ise döllenen yumurta rahime ulaşamaz.
Tüplerdeki hasarın nedenleri
Tüplerdeki tıkanıklık; enfeksiyonlar, endometriozis, önceden geçirilmiş ameliyatlar ve tüplerin cerrahi olarak bağlanması ile oluşabilir.
Kadında tüplere zarar veren iltihaplanmalar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve rahim içi araç kullanımına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Tüpler mikroorganizmaların üreyebilmesi ve toksinler (zehirli maddeleri) salabilmesi için çok elverişli ortamlardır. Cinsel temas yolu ile bulaşan hastalıklardan gonore (bel soğukluğu) genellikle yakınmalara neden olur. Hasta genellikle bu yakınmalarla doktora başvurarak tedavi gördüğünden nadir olarak tüplerde hasara yol açar. Halbuki klamidya enfeksiyonları genellikle bulgu vermediğinden hastalar enfeksiyon geçirdiklerini farkına varmaz ve tedavi görmezler, bu mikroorganizmanın yol açtığı enfeksiyon tüplerde görülen tıkanıklıkların en önemli nedenlerindendir. Tüplerdeki yapışıklıklar ayrıca apandisit veya kalın barsak enfeksiyonlarına bağlı olarak da oluşabilir. Gonore ve klamidya gibi tüplerde tıkanıklığa yol açan enfeksiyonların tanısı konduğunda antibiyotikler ile tedavisi kolaydır.
Tüplerdeki hasarın tanısı
Çocuğu olmayan çiftlerin incelemesinde tüplerin değerlendirilmesi en önemli basamaklardan biridir. Tüplerin yapısını değerlendirebilmek için Histerosalpingografi (HSG) ve Diagnostik Laparoskopi yapılabilir.
Histerosalpingografi basit bir radyolojik incelemedir; rahim ağzından enjekte edilen özel bir boya ile rahim ve tüpler değerlendirilir. Bu işlem adet kanamasından sonraki ilk hafta içinde uygulanır.
Diagnostik Laparoskopi de ise göbek altında açılan ufak bir kesiden teleskop benzeri bir cihaz ile karın içine girilerek üreme organları değerlendirilir. Laparoskopi ile üreme organları detaylı olarak incelenir, ve aynı seansta tüplerdeki yapışıklıklar giderilebilir. Özellikle yaşı ileri hastalarda diagnostik laparoskopi yapılması gereklidir, ve bu işlem ertelenmemelidir. Mikrolaporoskopi denilen yeni bir yöntem ile hastaya uygulanılan cerrahi stres minimuma indirilmiştir. Fiberoptik liflerden oluşan bir kaç milimetre çapındaki teleskop kullanılarak yapılan laparoskopi işleminde bir çok girişim genel anesteziye dahi ihtiyaç duyulmadan gerçekleştirilebilir. Cilde dikiş gerekmez ve hastanede kalış süresi bir kaç saati geçmez.
Tüplerdeki hasarın tedavisi
Laparoskopik cerrahi ile tüplerdeki yapışıklıklar giderilebilir. Tubal cerrahi uygulanan kadınlarda dış gebelik görülme olasılığı daha fazladır. Cerrahi ile düzeltilemeyen yapışıklıklarda ise tüp bebek tedavisi uygulanarak gebelik elde edilir.
Endometriozis
Rahmin içini döşeyen doku endometrium olarak adlandırılır. Bu doku her adet döneminde olgunlaşır ve döllenen yumurtayı karşılamaya hazırlanır. Eğer döllenen yumurta rahmin içine ulaşırsa endometrium tabakasına yerleşir ve bu doku tarafından beslenir. Gebelik oluşmazsa endometrium tabakası adet kanaması ile dışarı atılır. Endometrium dokusunun rahim dışında üreme organlarının üzerinde, karın zarlarının üzerinde veya vücudun herhangi bir yerinde bulunması endometriozis olarak adlandırılır.
Endometriozis çocuğu olmayan kadınların %25-50'sinde görülür. Genetik bir hastalık olduğu henüz kanıtlanmamakla birlikte endometriozis olan kadınların kız kardeşlerinde hastalık daha sık görülür.
Kesin ispat edilememekle birlikte endometriozis'in oluşması ile ilgili bir çok teori vardır. En sık bahsedilen ise adet kanaması sırasında endometrium dokusunun yumurtalık kanallarından karın boşluğuna yayılmasıdır. Bu teori kanalları bağlanan veya rahmi alınan kadınlarda endometriozisin neden oluştuğunu izah edemez. Diğer bir teori ise bağışıklık sistemindeki bozukluktan dolayı normalde rahim dışında bulunmaması gereken endometrium dokularının karın içinde gelişebilmesidir. Bir diğer teori ise üreme organlarının gelişim ve büyüme sürecinde rahim dışındaki dokuların endometrial doku gibi gelişmesidir.
Endometriozis'in bulguları
Endometriozis olan kadınların yaklaşık üçte birinde hiç bir bulgu yoktur. Diğer vakalarda ise hastalığın derecesine göre değişik klinik bulgular ortaya çıkar.
Bu bulgular ve görülme sıklığı şu şekildedir;
Bulgular Görülme sıklığı % İnfertilite 40
Adet ağrısı 47
Aşırı adet kanaması 44
Spontan düşük 50
Kilo kaybı 50
Kilo alma 13
Ağrılı cinsel ilişki 22
Organlarda yapışıklık 37
Yumurtlama bozuklukları 17
Adet düzensizliği 12
Endometriozis'in teşhisi
Adet kanamalarına dair her türlü yakınma endometriozisi düşündürür. İnfertilite, adet ağrıları ve ağrılı cinsel ilişki gibi yakınmaların görüldüğü endometriozis vakaları doktora daha sık başvurur, bu vakaların teşhis edilmesi daha kolaydır. Jinekolojik muayenede endometriozis nodüllerinin hissedilmesi, ultrasonografik incelemede ise yumurtalıklarda neden oldukları kistlerin (çikolata kisti) görülmesi klinik olarak endometriozis varlığını düşündürür.
Endometriozisin kesin tanısı laparoskopi ile konabilir. Laparoskopi işlemi genellikle genel anestezi altında yapılan günübirlik bir işlemdir. Göbek altından yaklaşık 1cm çapındaki optik bir cihaz ile karın boşluğuna girilir, üreme organları ve karın içindeki yapılar direk olarak incelenir. Aynı seansta cerrahi laparoskopik girişim ile endometriozis tedavi edilir. Bu amaçla lazer veya elektrokoter kullanarak endometriozis odakları inaktif hale getirilir ve anatomideki deformasyonlar yapışıklıklar açılarak düzeltilir. Şiddetli ağrı şikayeti olan vakalarda ise laparoskopik olarak rahme giden sinirler yakılarak hasta rahatlatılabilir.
Endometriozis'in tedavisi
Endometriozis'in kesin teşhisi laparoskopik olarak konur ve hastalık aynı seansta lazer ve elektrokoter kullanarak cerrahi olarak tedavi edilebilir. Endometriozis'in doğal tedavisi ise gebelik veya menopozdur. Bu dönemlerde hasta adet görmez ve endometriozis dokuları iyileşme imkanı bulur. İlaçla yapılan tedavilerde doğal tedaviler taklit edilmeye çalışılır. Hastaya doğum kontrol hapları verilerek uzun süre yumurtlamaması sağlanır ve hasta adet görmesine rağmen endometrioz odakları uyarılmaz ya da daha güçlü ilaçlarla menopoz durumu taklit edilir. Bu tedaviler ileri endometrioz vakalarında laparoskopik cerrahi girişimle kombine edilir. Bu hormonların bir kısmı östrojen azalmasına bağlı ateş basması, vajinal kuruluk ve kemik erimesine yol açabilir.